การฉ้อโกงด้านการแพทย์ – พายุที่สมบูรณ์แบบ

ทุกวันนี้ การกรรโชกบริการทางการแพทย์มีอยู่ทั่วไปในข่าว ไม่ต้องสงสัยเลยว่ามีการขู่กรรโชกในการบริการของมนุษย์ สิ่งเดียวกันนี้ใช้ได้กับแต่ละธุรกิจหรือความพยายามที่สัมผัสด้วยมือมนุษย์ เช่น การประหยัดเงิน เครดิต การคุ้มครอง ประเด็นทางกฎหมาย และอื่นๆ ไม่ต้องสงสัยเลยว่าผู้จัดหาบริการด้านมนุษย์ที่ทำผิดจุดยืนและความไว้วางใจของเราที่จะดำเนินการนั้นเป็นปัญหา ผู้ที่มาจากการเรียกต่างกันก็ทำเช่นเดียวกัน

เหตุใดการสื่อให้เข้าใจผิดเกี่ยวกับบริการทางการแพทย์จึงดูเหมือนได้รับการพิจารณาถึง ‘สิงโตร่วม’? เป็นไปได้ไหมว่ามันเป็นสื่อกลางในอุดมคติในการขับเคลื่อนแรงจูงใจสำหรับการชุมนุมต่างๆ ที่ประชาชน ผู้ซื้อประกันสังคม และซัพพลายเออร์บริการด้านการแพทย์ต่างหลอกล่อในบริการมนุษย์ ความสนุกแบบกระหึ่มที่ทำงานด้วยความแม่นยำ ‘มือฉมัง’?

ตรวจสอบและพบว่านี่ไม่ใช่รอบแรก พลเมือง ลูกค้า และซัพพลายเออร์มักจะสูญเสียไปเนื่องจากปัญหาการกรรโชกประกันสังคมไม่ได้เกิดขึ้นในช่วงไม่นานนี้ แต่เป็นเพราะผู้ให้บริการเครือข่ายด้านการบริหารและความปลอดภัยของเราใช้ประเด็นการกรรโชกเพื่อกระตุ้นให้เกิดแรงจูงใจในขณะเดียวกันก็ละเลย มีความรับผิดชอบและรับผิดสำหรับปัญหาการบิดเบือนความจริงที่พวกเขาสนับสนุนและอนุญาตให้ประสบความสำเร็จ

1. ประมาณการต้นทุนทางดาราศาสตร์            

จะมีวิธีใดที่จะดีไปกว่าในการให้บัญชีเกี่ยวกับการกรรโชก ณ จุดนั้นเพื่อชี้วัดต้นทุนการบิดเบือนความจริง เช่น,

– “การขู่กรรโชกดำเนินการกับทั้งการออกแบบความเป็นอยู่ที่ดีแบบเปิดและแบบส่วนตัวซึ่งมีค่าใช้จ่ายระหว่าง 72 ถึง 220 พันล้านดอลลาร์ต่อปี ทำให้ต้นทุนการรักษาพยาบาลและการดูแลสุขภาพเพิ่มขึ้น และบ่อนทำลายความไว้วางใจแบบเปิดในกรอบการทำงานด้านบริการมนุษย์ของเรา… ไม่ใช่เรื่องลึกลับอีกต่อไปแล้วที่บิดเบือนความจริง พูดถึงการกระทำผิดประเภทหนึ่งที่กำลังพัฒนาอย่างรวดเร็วและมีราคาแพงที่สุดในอเมริกาในปัจจุบัน… เราจ่ายค่าใช้จ่ายเหล่านี้ในฐานะพลเมืองและผ่านค่าเบี้ยประกันทางการแพทย์ที่สูงขึ้น… เราควรเชิงรุกในการต่อสู้กับการขู่กรรโชกและการจัดการบริการของมนุษย์… เราควรจะ ในทำนองเดียวกันการรับประกันว่าการอนุญาตตามกฎหมายมีอุปกรณ์ที่จำเป็นในการขัดขวาง แยกแยะ และปฏิเสธการบิดเบือนความจริงของบริการทางการแพทย์” [วุฒิสมาชิก Ted Kaufman (D-DE), 10/28/09 แถลงข่าว]

– สำนักงานบัญชีทั่วไป (GAO) ประเมินว่าการนำเสนอบริการทางการแพทย์ที่ผิดพลาดนั้นมีมูลค่าตั้งแต่ 60 พันล้านดอลลาร์ถึง 6 แสนล้านดอลลาร์ทุกปี หรือที่ไหนก็ได้ในบริเวณใกล้เคียง 3% และ 10% ของแผนการใช้จ่ายประกันสังคมมูลค่า 2 ล้านล้านดอลลาร์ [รายงานข่าวการเงินการดูแลสุขภาพ 10/2/09] GAO เป็นแขนสืบสวนของสภาคองเกรส

– สมาคมต่อต้านการฉ้อโกงด้านการดูแลสุขภาพแห่งชาติ (NHCAA) รายงานว่าในแต่ละปีมีการขโมยเงินมากกว่า 54 พันล้านดอลลาร์ในกลอุบายที่ตั้งใจจะหลอกล่อเราและหน่วยงานประกันของเราด้วยการเรียกเก็บเงินค่าซ่อมแซมปลอมและผิดกฎหมาย [NHCAA เว็บไซต์] NHCAA ถูกสร้างขึ้นและได้รับการสนับสนุนจากองค์กรคุ้มครองทางการแพทย์

น่าตกใจที่ความเชื่อถือได้ของมาตรวัดที่ระบุนั้นเป็นที่น่าสงสัย สถานการณ์กรณีที่ดีที่สุด สำรองข้อมูลแผนงาน หน่วยงานของรัฐและรัฐบาล และอื่นๆ อาจรวบรวมข้อมูลการบิดเบือนความจริงซึ่งระบุถึงภารกิจของตนเอง โดยที่ประเภท คุณภาพ และปริมาณของข้อมูลจะเปลี่ยนแปลงไปในวงกว้าง David Hyman อาจารย์สอนกฎหมาย University of Maryland เปิดเผยกับเราว่าการประเมินความถี่ของการกรรโชกประกันสังคมและการจัดการที่ผิดพลาด (คิดว่าเป็น 10% ของการใช้จ่ายรวม) อย่างกระจัดกระจายนั้นไม่มีการตั้งข้อสังเกตใด ๆ เลยแม้แต่น้อยที่เราทำ ลองนึกถึงการบิดเบือนความจริงของการบริการมนุษย์และการจัดการมนุษย์ถูกบดบังด้วยสิ่งที่เราไม่รู้และสิ่งที่เราตระหนักดีว่าไม่เป็นเช่นนั้น [วารสารกาโต้, 3/22/02]

2. มาตรฐานการดูแลสุขภาพ            

กฎหมายและหลักคำสอนที่แสดงถึงการบริการของมนุษย์ – แตกต่างกันไปในแต่ละรัฐและจากผู้จ่ายเงินถึงผู้จ่ายเงิน – เป็นเรื่องที่กว้างและซับซ้อนอย่างยิ่งสำหรับผู้จัดหาและผู้อื่นที่จะเข้าใจเนื่องจากประกอบด้วยกฎหมายและไม่ใช่คำพูดธรรมดา

ซัพพลายเออร์ใช้รหัสเฉพาะเพื่อรายงานเงื่อนไขที่รับการรักษา (ICD-9) และการบริหารงาน (CPT-4 และ HCPCS) รหัสเหล่านี้ถูกใช้เมื่อมองหาค่าตอบแทนจากผู้จ่ายเงินสำหรับการบริหารงานให้กับผู้ป่วย แม้จะมีข้อเท็จจริงที่ปรับใช้กับทุกด้านเพื่อส่งเสริมการตอบรับที่ถูกต้องต่อการบริหารของซัพพลายเออร์ แต่แผนสำรองจำนวนมากยังสอนซัพพลายเออร์ให้รายงานรหัสโดยคำนึงถึงสิ่งที่โปรแกรมแก้ไขพีซีของผู้ให้บริการเครือข่ายความปลอดภัยรับรู้ ไม่ใช่สิ่งที่ซัพพลายเออร์แสดง นอกจากนี้ ทำงานเกี่ยวกับผู้เชี่ยวชาญด้านการสร้างให้ความรู้ซัพพลายเออร์เกี่ยวกับรหัสใดบ้างที่ต้องตอบเพื่อรับเงิน – รหัสเหล่านี้ไม่ได้สะท้อนถึงการบริหารของซัพพลายเออร์

ผู้ซื้อตระหนักดีว่าได้รับบริการใดจากผู้เชี่ยวชาญหรือซัพพลายเออร์รายอื่น อย่างไรก็ตาม อาจไม่มีแนวคิดเกี่ยวกับรหัสการเรียกเก็บเงินหรือคำอธิบายการดูแลระบบในการชี้แจงข้อดีที่ได้รับจากผู้ให้บริการเครือข่ายความปลอดภัย การขาดความเข้าใจนี้อาจส่งผลให้ผู้ซื้อดำเนินการต่อไปโดยไม่ต้องทำความเข้าใจว่ารหัสหมายถึงอะไร หรืออาจนำมาซึ่งความไว้วางใจที่พวกเขาถูกตั้งข้อหาอย่างน่าขายหน้า การออกแบบการป้องกันจำนวนมากที่เข้าถึงได้ในปัจจุบันโดยมีขอบเขตแตกต่างกัน ส่งเสริมกรณีพิเศษให้อยู่ในเงื่อนไขเมื่อการบริหารงานถูกปฏิเสธเนื่องจากไม่มีขอบเขต โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากเป็น Medicare ที่แสดงถึงผลประโยชน์ที่ไม่ปลอดภัยซึ่งไม่จำเป็นในทางการแพทย์ .

3. รุกคืบกับปัญหาการกรรโชกบริการยา            

ผู้ให้บริการเครือข่ายด้านการบริหารและความปลอดภัยแทบไม่ได้ดำเนินการแก้ไขปัญหาในเชิงรุกด้วยการฝึกปฏิบัติที่แน่ชัด ซึ่งจะนำมาซึ่งการรับรู้การเรียกร้องที่ไม่เหมาะสมก่อนหน้านี้ที่พวกเขาได้รับเงิน เพื่อความแน่ใจ ผู้จ่ายค่าสินไหมทดแทนที่เรียกร้องค่าสินไหมทดแทนจะประกาศใช้กรอบการผ่อนชำระโดยพิจารณาว่าซัพพลายเออร์เรียกเก็บค่าบริการอย่างแม่นยำสำหรับการบริหารงาน เนื่องจากพวกเขาไม่สามารถสำรวจการเรียกร้องแต่ละครั้งก่อนการผ่อนชำระได้เนื่องจากกรอบการชำระคืนจะปิดตัวลง

พวกเขาใช้โปรเจ็กต์พีซีสมัยใหม่เพื่อค้นหาข้อผิดพลาดและตัวอย่างในการอ้างสิทธิ์ ขยายการตรวจสอบก่อนและหลังการติดตั้งของซัพพลายเออร์ที่เลือกเพื่อระบุการบิดเบือนความจริง และทำให้กลุ่มและทีมที่ประกอบด้วยผู้เชี่ยวชาญด้านกฎหมายและผู้เชี่ยวชาญด้านการป้องกันคิดเกี่ยวกับปัญหา และเสนอข้อมูลการกรรโชก อย่างไรก็ตาม โดยทั่วไป การดำเนินการนี้จะจัดการการเคลื่อนไหวหลังจากชำระค่าเรียกร้องแล้ว และมีผลเล็กน้อยต่อการค้นพบในเชิงรุกของการสื่อให้เข้าใจผิด

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *